Geneesmiddelen en de farmaceutische industrie
In de jaren tachtig, toen ikzelf nog volop praktiseerde, gingen we vaak op kosten van de farmaceutische industrie naar verre oorden om er te horen over innovaties en nieuwe middelen. We waren toen in het geheel niet bezig met de mogelijkheid van beïnvloeding. Als je het me toen gevraagd had zou ik zo naïef geweest zijn om het te ontkennen. Toch als ik er achteraf over nadenk was dit inderdaad een naïef standpunt. Een mens zit nu eenmaal zo in elkaar dat er een soort "voor wat hoort wat principe" speelt. Je wilt ook wat "terug doen", en dat was waarschijnlijk bij de industrie wel allemaal bekend. Nu, we leven in 2013, worden er vele artikelen geschreven over belangenverstrengeling van wetenschap en industrie en de soms kwalijke gevolgen daarvan.
De farmaceutische industrie verkondigt vaak dat hun geneesmiddelenonderzoek, het onderzoek dat zij dus financieren, van een hogere kwaliteit is dan dat van onafhankelijke onderzoekers. Het onderzoek wordt ook vaker in toonaangevende tijdschriften gepubliceerd. Toch heeft het gepubliceerde onderzoek vrijwel altijd positieve resultaten voor het middel van de fabrikant. Dat is op grond van toeval niet aannemelijk. Gaan de onafhankelijke onderzoekers evenwel de ongepubliceerde onderzoeken van het geneesmiddel erbij betrekken, dan zijn de resultaten veel minder positief. Dit fenomeen heet publicatiebias. Dit laatste is een van de redenen van zoveel positiefs van het door de industrie gesponsord onderzoek. Het blijkt dat er tussen wetenschappelijk onderzoek en zaken doen als bedrijf nog een flinke kloof zit. Dit lijkt alles te maken te hebben met patenten, winsten maken voor de aandeelhouders etc. De thalidomide oftewel de softenonaffaire is bij iedereen bekend als voorbeeld hoe het fout kan gaan als er niet alert op onderzoek van de industrie wordt gereageerd. Alhoewel er al jaren gepleit wordt voor het openbaar maken van onderzoekgegevens, die worden ingediend bij registratie autoriteiten is dit in Europa nog niet verplicht en komen deze gegevens vaak pas achteraf beschikbaar.
Inleiding.
De farmaceutische industrie moet het wereldwijd hebben van geneesmiddelen die
een miljard dollar opbrengen om voor de aandeelhouders een behoorlijk rendement
te bezorgen. Gerandomiseerd onderzoek bij mensen vormt de basis van de
bewijsvorming in de farmacotherapie. Als de uitkomst onvoldoende is, of er zijn
significante veiligheidsproblemen, dan beïnvloedt dit de verkoop sterk in
negatieve zin. Het geneesmiddelen onderzoek bij mensen wordt meestal gefinancierd
door de industrie, het fundamenteel onderzoek om tot een geneesmiddel te komen
wordt meestal betaald door de publieke sector. Aangezien de farmaceutisch
bedrijven financieel bijdragen aan de gerandomiseerde onderzoeken en
gezien het essentiële belang van de resultaten, is er een grote financiële druk
die ervoor zorgt dat de resultaten gunstig zijn. In artikelen blijkt dat
industriegefinancierde artikelen vier maal vaker positief uitvallen als een
onafhankelijk onderzoek.
Verschillende vormen van bias.
Men zegt wel dat door industrie gefinancierd onderzoek vaker positieve
resultaten oplever omdat ze in staat zijn om grootschaliger onderzoek te doen
met voldoende onderscheidend vermogen om significante verschillen aan te tonen.
M.a.w. dat ze (meer) zeggingskracht hebben. Ook zou het hebben van voorlopige
gegevens de opzet voor een uiteindelijk positief resultaat
beinvloeden. Uiteindelijk blijken deze argumenten geen steek te houden.
Er zijn vele onderzoeken bekend van geneesmiddelen die met elkaar worden
vergeleken en opvallend is dat het middel van het bedrijf dat financiert er het
beste afkomt. In dergelijk onderzoek spelen de twee voornoemde factoren niet
mee.
Methodologisch lijkt, in ieder geval de laatste jaren, alles wat betreft het farmaceutisch onderzoek op orde te zijn. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat er op gelet wordt door belanghebbenden en negatieve publiciteit een groot probleem is. Toch kan het op subtiele facetten mis gaan:
Oplossingen lijken voor de hand te liggen. Koppel de industrie los van het beheer van de gerandomiseerde onderzoeken, en leg strengere regels op t.a.v. belangenverstrengeling. Uit onderzoek blijkt dat het nog een lang te lopen weg is. Belangenverstrengeling komt nog steeds op grote schaal voor, alhoewel er meer aandacht aan wordt besteed. In Amerika is een register ingevoerd waar al het gerandomiseerde onderzoek in opgetekend wordt, dus ook het niet gepubliceerde. Al met al goede aanzetten, maar men is nog lang niet bij onafhankelijke en objectieve resultaten in de literatuur.
Graag pleeg ik dingen te lezen, die positief
zijn, mensen betreffen van mijn leeftijd en dingen waarvan ik zeg: "Dat is
eigenlijk logisch, ik heb het altijd al zo gedacht". Uiteraard is het wel goed
om kritisch te blijven en niet te zwelgen in het gevoel: "Ik had toch wel gelijk".
Een dergelijk item vond ik onder de titel: "Beweeg je brein". De Argentijnse
bewegingswetenschapper Laura Kerszenblat, doet de mededeling in een van de
ouderenbladen die ons land rijk is.
Zij gaat er van uit dat je je hersenen alleen in conditie kunt houden door ze te
gebruiken, het werkt hetzelfde als bij spieren. Hersentraining genereert het
nieuw aanmaken van verbindingen, en die zijn noodzakelijk om het denkproces goed
te laten verlopen. Hersenen prikkelen betekent sneller reageren, een beter
reactievermogen etc..
Hoe je je hersenen moet prikkelen hangt van de persoon af. Niet het dagelijks
denken, maar de uitdaging zorgt voor: "fitte'hersenen", dat geldt ook voor je
spieren. Ook bij spieren is het zo dat extra training betere resultaten heeft
dan "gewoon" bewegen. Wellicht is het ook belangrijk om die zaken te trainen die
wat nalaten, bv.. concentratie of geheugen. In dit kader zijn sociale contacten
ook belangrijk. Door taal communiceren we en maken gebruik van de verschillende
hersenfuncties, en scherpen ze tegelijkertijd aan. Isolement is in dit opzicht
dan ook desastreus. Ter stimulatie zijn er tegenwoordig vele mogelijkheden om met
de computer hieraan te werken, een moderne hersengymnastiek.
Het denkproces bevordert en verbetert het geheugen, de aandacht, de
concentratie, de motoriek, de taal, het rekenen, de logica, het ruimtelijk inzicht
en het oriëntatievermogen. Het versterkt het geloof in eigen kunnen, betere
uitvoerbaarheid van de dagelijkse activiteiten, langer behouden van
zelfstandigheid, plezier hebben in bewegen, vermindering van
slaapproblemen, lichamelijke klachten en mentale klachten.
Hersengymnastiek zou een dagelijkse bezigheid moeten zijn voor elke mens maar
zeker voor de ouderen!!!
Hersenen, ouder worden en beweging
Karin Volkers heeft een bijzonder aardig
proefschrift geschreven over dit onderwerp: Physical (in)activity and cognition
in cognitively impaired older people. Cognitief betekent grofweg: alle functies
van het denken betreffend ( inclusief geheugen etc.).
Zij stelt dat de gemiddelde leeftijd van de mens toeneemt. De toenemende
leeftijd gaat enerzijds gepaard met toename van wijsheid en
spiritualiteit, anderzijds is er een achteruitgang van cognitieve en fysieke
functies. Omdat we aan cognitieve achteruitgang vooralsnog weinig kunnen doen, moeten
we ons focussen op lichamelijke activiteit. Er zijn aanwijzingen dat
lichamelijke activiteit ons vermeerderde "hersenreserve" geeft. Deze zou het
gevolg zijn van: angiogenese: het vormen van nieuwe bloedvaatjes; aanmaak van neurotrofinen, eiwitten die de neuronale overleving positief beïnvloeden; en neurogenese, het aanmaken van nieuwe zenuwcellen. Inmiddels is ook aangetoond
dat fysieke activiteit gerelateerd is met beter cognitief functioneren. De
lichamelijke activiteit moet wel behoorlijk zijn. Niet het gewone bewegen, maar
een extra training zet voornoemde processen in gang. Promovendus voert een
aantal onderzoeken uit die deze stelling onderbouwen. Ook wijst ze naar het
belang van een "prikkelende" omgeving vs. een "prikkelarme" omgeving (bv.
sociaal rijk en sociaal arm, of uitdagingen aangaand of vermijdend.). Het is
duidelijk dat je door lichamelijke activiteit het achteruitgaan van de cognitie
tegengaat, of dat ook geldt als er al een echte achteruitgang is zoals bij
dementie is niet helemaal duidelijk.
Zij komt tot de conclusie dat met name in verzorgingshuizen extra aandacht besteed moet worden aan lichamelijke activiteit, een goed sociaal klimaat etc. Bij de huidige bezuinigingen lijkt dit een moeilijke taak. Het lijkt me daarom dat het het beste is om zo lang mogelijk uit zo'n tehuis weg te blijven.
André Aleman, hoogleraar neuropsychologie aan de Universiteit Groningen, geeft in zijn boek "Het seniorenbrein" aan, dat het nog niet zo slecht gesteld is met het brein van ouderen. Een sombere kijk op het ouder worden en stress zijn niet goed, Het tegenovergestelde evenwel leidt tot uitdagingen en een actieve levenswijze en werpt zo zijn positieve vruchten af. Lichaamsbeweging en gezonde voeding worden door hem bepleit. Hij geeft ook aan hoe je van een sombere naar een meer optimistische blik kunt komen. Alleen ontkennen van een aangenomen waarheid helpt niet, het lezen van zijn boek waarschijnlijk wel.
Wanneer ik over geneesmiddelen schrijf, duik ik vaak min of meer onbewust in het negatieve. Ik denk dat dat komt, omdat ik vind dat je ze zo mogelijk moet vermijden. Omdat ik denk dat je er van uit moet kunnen gaan dat een middel na goed en gedegen onderzoek pas op de markt moet komen. Omdat ik meen dat de arts die het voorschrijft zich goed rekenschap moet geven wat een geneesmiddel voor een patiënt betekent. Omdat ik meen dat er tenminste enig idee moet zijn of er geen onbekende schadelijke langetermijneffecten zijn. Omdat........ zo kan ik nog wel even doorgaan. Dat neemt natuurlijk niet weg dat een leven zonder deze middelen niet meer voor te stellen is, en dat de geneesmiddelen over het algemeen een positieve invloed hebben gehad op het welbevinden van de mens in de laatste tientallen jaren. Wat hebben deze middelen in petto?
Het innoveren van geneesmiddelen heef als neveneffect een belangrijke
factor te zijn in onze kenniseconomie (zoals bv. de ruimtevaart).
Interessant is de gedachte dat geneesmiddelen
weliswaar veel geld kosten, maar dat de mens en de economie dat weer geheel
terug krijgen. Dit zowel in gezondheid als geld. Met bepaalde technieken is
berekend dat een euro in de zorg besteed, ongeveer een euro en dertig cent
oplevert. Gezondheidszorg (inclusief geneesmiddelen verstrekking) is dus in
deze optie (helaas beschik ik niet over de gevolgde methode) een goede
investering.
Levensloopgeneeskunde lijkt een relatief
nieuwe tak binnen de geneeskunde te worden. Omdat kinderartsepidemiologen zich
ermee bezig houden, was mijn interesse snel gewekt.
Het lijkt erop dat dingen die we met ons gezonde verstand wel aanvoelden, steeds
meer een wetenschappelijke basis (moeten) krijgen. Levensloopgeneeskunde: Het
belang van het vroege leven voor de latere gezondheid.
Zo langzamerhand is er een wetenschappelijke basis dat een laag geboortegewicht een hoger risico lijkt te geven op hart en vaatziekten, diabetes type 2 en hoge bloeddruk. Een laag geboortegewicht kan te maken hebben met foetale blootstellingen en aanpassingsmechanismen. Roken is een van de bekende factoren. Er zijn ook genetische factoren die leiden tot een laag geboortegewicht. Wellicht komen hart en vaatziekten zo in de vorm van preventie op het bordje van de kinderarts.
Het risico van hart en vaatziekten bij volwassenen in de vorm van roken, fysieke inactiviteit, hoge bloeddruk en adipositas zijn bekend. Dat deze factoren ook al op jonge leeftijd te detecteren zijn was mij niet bekend. Dit verschijnsel wordt "tracking" genoemd. Wanneer op jonge leeftijd de bloeddruk verhoogd is b.v., is dit meestal een voorbode voor het latere leven. Dit geldt ook voor adipositas of vetzucht op jonge leeftijd.
Ook zijn er kleine genetische variaties gevonden die leiden tot een laag geboortegewicht en risico op hart en vaatziekten. Er zijn families bekend, waarin het geboortegewicht altijd laag is. Ook het lage geboortegewicht van kinderen geboren tijdens de Hongerwinter van 1944 leiden via een ander mechanisme tot hetzelfde resultaat.
Wanneer ik het geheel zo overzie, dan denk ik dat er wellicht (nog) meer informatie moet worden gegeven aan zwangere vrouwen t.a.v. gezond leven tijdens de zwangerschap. Het mogelijk worden van screening op genetische factoren t.a.v. hart en vaatziekten kan benauwend werken, maar over de precieze relatie met het latere leven moet nog veel opgehelderd worden.
Veiligheid in de gezondheidszorg
Veiligheid in de gezondheidszorg is
natuurlijk van het grootste belang. Maar hoe bereiken we optimale en ook
betaalbare veiligheid? Enige zorg bestaat er door het invoeren van maatregelen,
die op het eerste gezicht wel verstandig lijken, maar waarvan het nut en de
consequenties niet helemaal duidelijk zijn. Een voorbeeld is dat patiënten die
een onderzoek met een intravasculair contrastmiddel moeten ondergaan, bij een
bepaalde stoornis in de nierfunctie, eerst met een infuus gehydreerd moeten
worden, dat zou minder bijwerkingen geven. Dat is nu gebruik, alhoewel dit (nog)
niet onomstotelijk bewezen is. Het kost veel geld en servicediensten hieromtrent
rijzen als paddenstoelen uit de grond. Wat is wijs?
Alhoewel het elektronisch patiëntendossier een belangrijke bijdrage aan de
inzichtelijkheid van een ziektegeschiedenis kan geven, is deze nog steeds niet
ingevoerd omdat privacy niet 100% gegarandeerd kan worden.
We zullen keuzes moeten maken. Soms kan 100% veiligheid niet worden gegeven, dat is eigenlijk altijd het geval. We zullen wel de risico's zo moeten afwegen, dat de veiligheid toeneemt. Dat kan soms ook in het geval dat er lichte risico's aan bepaald beleid kleven. Als veiligheidstoename door ingewikkelde protocollen moet worden bewerkstelligd dan gaat het effect ervan vaak weer verloren.
Leefregels of een verandering van lifestyle worden vaak voorgeschreven door artsen. De adviezen daaromtrent zijn over het algemeen logisch, helder, en duidelijk. Toch zijn ze voor de patiënten over het algemeen moeilijk uitvoerbaar/haalbaar. Zeker ook bij ouderen die een bepaalde stijl van leven hebben, kunnen maar moeilijk veranderen. Maar dat geldt ook voor jongeren. Veel te vaak leiden slechte gewoonten tot ziekten en moet je om gezonder te worden gewoon van die gewoonte af. Maar dat is juist zo moeilijk en we kiezen vaak liever voor (dure) geneesmiddelen. Zo las ik dat mensen die een hartlijden hebben, veel beter hun pillen slikken dan dat ze het advies volgen om meer te bewegen. Dat is curieus maar wel de werkelijkheid. Een mens kiest zo de duurdere en minder effectieve oplossing voor zijn ziekte.